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FICHE d’INSCRIPTION

NOM :…………………………………

Prénom :………………………………      Grade :………………………

Date de naissance :……………………

Tuteur légal :…………………………

Adresse :…………………………………………………………………………

Téléphone :……………………………               Portable :……………………………

Email :…………………………………

 INFOS     Au cours de l’année, les judokas seront photographiés en groupe pour la presse, le site Internet et individuellement afin d’organiser une vente de photos. Dans le respect des règles relatives au droit à l’image vous pouvez vous opposer à ce que votre enfant ou vous-même soit photographié. (entourez votre réponse)

Autorise                  N’autorise pas

D’autre part, certains judokas seront mis à l’honneur sur le site Internet du Club (www.tsukuri.org) dans la rubrique « Technique du mois » (vidéo de 4 à 5 sec.) - (entourez votre réponse)

                        Autorise                       N’autorise pas

En cas d’accident 

Je soussigné(e) M., Mme………………………………………

Parent, tuteur de :……………………………………………

L’autorise à pratiquer     le judo  et/ou    le jujitsu

(entourez votre réponse)

et              autorise                  ou         n’autorise pas

les dirigeants du club à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’accident.

Numéro de téléphone de la personne à contacter :………………………………………

Etablissement où vous souhaitez que votre enfant soit dirigé :………………………………………………

CERTIFICAT MEDICAL      

le :    ……………………                 Signature :    …………………………