Prénom :……………………………… Grade :………………………
Tuteur
légal :…………………………
Adresse :…………………………………………………………………………
Téléphone :…………………………… Portable :……………………………
Email :…………………………………
INFOS
Au cours de l’année, les judokas seront photographiés en groupe pour la
presse, le site Internet et individuellement afin d’organiser une vente de
photos. Dans le respect des règles relatives au droit à l’image vous pouvez
vous opposer à ce que votre enfant ou vous-même soit photographié. (entourez votre réponse)
Autorise N’autorise
pas
D’autre part, certains judokas seront mis à l’honneur sur le site
Internet du Club (www.tsukuri.org) dans la rubrique « Technique du
mois » (vidéo de 4 à 5 sec.) - (entourez votre réponse)
Autorise N’autorise
pas
En cas
d’accident
Je soussigné(e) M., Mme………………………………………
L’autorise
à pratiquer le judo et/ou le
jujitsu
(entourez votre réponse)
et autorise ou n’autorise
pas
les dirigeants du club à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas
d’accident.
Numéro de
téléphone de la personne à contacter :………………………………………
Etablissement
où vous souhaitez que votre enfant soit dirigé :………………………………………………
CERTIFICAT
MEDICAL
le :
…………………… Signature : …………………………